入住申请在线填写
老人年龄:
小于60
60-70
71-80
81-90
大于90
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是否患传染病:
否
是
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是否有暴力倾向:
否
是
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养老可承受费用:
每月1500元-2000元
每月2000元-3000元
每月3000元-4000元
每月4000元-5000元
每月5000以上
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希望入住设施:
双人间
三人间
多人间
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希望入住时间:
这两天内
三四天后
一周之后
半个月后
一个月后
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希望工作人员联络您的时间:
上午
中午
下午
晚上
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咨询电话:
0731-85262956
咨询电话:
3135220355
客服微信:
13397617758
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老人患病情况:
高血压
糖尿病
关节炎
脑血管病
冠心病
失明、白内障
瘫痪、偏瘫
肺炎肺气肿
老年性耳聋
阿尔兹海默病(老年痴呆)
老慢支
未患疾病
其它(可自填)
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您的姓名:
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联系电话:
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