专家沙龙|唐钧：“医养结合”会把中国的老年服务引向歧途？

来源：普亲养老机构发布日期：2017-08-04

导语：今天想讲的是“医养结合”会把中国的老年服务引向歧途。其实这个问题我已经讲了很多次了，几乎每次会议上都在讲，都在批这个"医养结合"。一个政策的出台，首先一定是先有政策理念，所以今天我先讲一讲政策理念。

发言嘉宾：唐钧

中国社科院研究员

今天想讲的是“医养结合”会把中国的老年服务引向歧途。其实这个问题我已经讲了很多次了，几乎每次会议上都在讲，都在批这个"医养结合"。一个政策的出台，首先一定是先有政策理念，所以今天我先讲一讲政策理念。

关于政策理念

       1948年，世界卫生组织建立了，实际上正确的翻译方法是世界健康组织。因为要建立世界健康组织，所以要给健康下一个定义，原来我以为这个定义是很新的，其实这个定义是在1948年下的。当时的说法是健康不仅是不生病或不衰弱，还是身体的、精神的和社会的完好状态，这才是健康。但是，老年人不一定是生病，即使不生病，生理机能也是会衰弱，也是会失能，就是说生病和衰弱，这是一个必然趋势。

       为什么在1948年提出这么一个概念，因为在20世纪中期以前，人类的第一杀手是急性传染病、烈性传染病，天花、麻疹、霍乱、猩红热等，是人类第一杀手。但是在19世纪末，人类发明了很多东西，一个是抗生素，一个是接种，其实DDT也是很重要的东西，能杀灭苍蝇、蚊子这些东西。这里边有一个概念叫做特效药，比如说我们发明青蒿素，就是专门针对疟疾，生了疟疾，确诊了以后打了青蒿素，大概一个星期以后就能痊愈，对于烈性传染病、急性传染病的医疗实际上是有一个痊愈的概念，所以到了20世纪中叶的时候，因为有了抗生素，有了疫苗以后，这些急性传染病都被控制住，当时医疗界、医学界就觉得非常兴奋，觉得我们有办法了，世界上所有病都不在话下，所以那个时候就开始出现了“医疗中心主义”。那个时候就说，什么事情都要通过医疗来解决，所以我们现在讲的“医养结合”，我们讲老年人都需要医疗，这个没错。但是实际上我们讲细一点，讲健康管理，健康管理是不是医疗？其实可能是两个概念。

      在20世纪中期以后，急性传染病被控制，社会发生很大的变化，突然之间人类的第一杀手从急性传染病变成了慢性病，到今天来讲，可能癌症、心脑血管病的死亡率比较高，所以有一个突然的变化，这些病有一个特点，不是靠药，靠医疗能够解决的，所以现在的国际共识就是说在健康的问题当中，人的行为占重要比例，个人的行为和生活方式要占到60%，而医疗在其中只占到8%的作用。为什么现在这样讲呢？因为“医疗中心主义”一直延续到现在，世界各国都在搞医改，但是哪一个国家的医改都是不成功的，包括中国。所以在这样的一个前提下，世界卫生组织急了，所以现在拼命地讲健康，要把整个局势给扭转过来。 

       讲了这么远，现在我们回到正题上来讲。目前来讲，在全世界，我认为在健康这个理念的扭转过程当中，实际上在老年这个领域是最有收获，贡献大的。其实世界各国在讲老年问题的时候，他们逐渐地走向了正路，但是在一般的医疗这个问题上面，我们收获不是那么大。在20世纪90年代世界卫生组织提出了健康老龄化，这个并不是指没有疾病，对大多数老年人来说维持功能发挥是最重要的，这个里面讲到年老并不意味着健康状况不良，老年人的许多健康问题都与慢病疾病相关，特别是非传染病的疾病，这些疾病中大多数可以采取健康行为去预防，其他问题可以在尽早发现的情况下也可以得到有效控制，即使对能力衰退的老人，良好的支持环境也可以保证他们有尊严的生活，并且继续个人发展。

     到了21世纪初，世界卫生组织又提出积极老龄化的概念，为提高老年人的生活质量，尽可能优化其健康、社会参与和保障机会的过程。积极老龄化，强调了对多部门的行动需求，目标是“确保老年人始终是其家庭、所在社区和经济体的有益资源”。世界卫生组织的政策框架确定了积极老龄化的六个重要的决定因素：经济、行为、个体、社会、卫生和社会服务、物理环境，现在谈老年服务应该把眼界打开。现在的老年政策是对所有老年人的，而恰恰对最需要的失能失智这部分老年人，我们政策是不行的。反过来讲，从健康老龄化、积极老龄化的概念来讲，我们并不是所有的老年人都需要政府与社会的关怀，要给他们很多很多的优待。其实这些优待可能对老年人是不利的，现在经常的送饭，老年人明明能够自己做饭，现在偏偏要给他们送饭，送饭的结果实际上会使老年人丧失他的很多的功能，对老年人本身保持他的能力实际上是不利的。所以我们很多的想法，我们很多的好心，其实可能对老年人并不是一个好的方向，所以我一开始讲，是不是会走向歧途？

      世界卫生组织2000年的时候提出建立老年人长期照顾的国际共识，讲了长期照顾是由非正式提供者——家庭、朋友或者是邻居和专业人员，卫生、社会和其他的专业机构开展的活动系统，以确保缺乏自理能力的人，能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。在这个里面，我觉得所有强调的基础都是老年人的自理和自立，而不是通过政府的很多措施取代这些东西。

       在这个里面我想到一个问题，我们现在讲的居家服务，并没有理解居家服务真正的含义，居家服务首先是要确定非正式的提供照顾者，他家里有一个老人到了失能严重或者完全失能状态的时候，大多数情况下，都需要有人照顾的。我们一个星期给他提供的一次两次这种服务，有意义吗？这种服务实际上从专业的角度来讲，叫支持性的服务。就是说基本服务是由家庭、朋友、邻居或者志愿者，或者是我们的社会组织来提供的，然后这些非正式的提供者做不了的事情，我们由社会提供支持性的服务。我们现在把重点放在支持性的服务，而不去管那个非正式的照顾者，但是我们支持性的服务又逐步走向了什么？逐步走向了送饭、打扫卫生等这样一些并不是老年人最迫切需要的这种服务，所以我们现在居家服务是一个误区，而且应该来讲，居家服务并不比机构服务来的便宜。

“医养结合”会引发两个问题

“医养结合”会造成服务的误区

“医养结合”并不是一个国际共识。在发达国家大多数是卫生福利部，但是中国有三个部门，人社部、民政部和卫计委。中国人讲三个和尚挑水喝，比较麻烦。我总结一下，我觉得“医养结合”会引发两个问题，第一个造成了服务的误区，第二造成了筹资的误区。简单举一个例子，卫生部印发的《护理院基本标准（2011版）》规定，仅就人员配备而言，每50张床位至少需要一名具有副主任医师以上的专业技术职务的医生，还要有3名具有5年以上工作经验的医生。当然，至少还要配备5名主管护师，以及专业技术职务的护士，少不了护理人员40名，其中有13名注册护士。想一想，上面这些人的人工成本有多大，如果按照卫生部护理院的标准来建设的话，人工成本有多大？我算了一下，非常粗地算了一下，照顾每个老人仅仅就这些人的人工费，至少是6500块钱以上，其他的还不算，其实恐怕6500块钱都是打不住的。

我们现在有700万（重度失能）老年人，按上述配备，至少需要56万名具有5年以上工作经验的医生，182万名注册护士，但是根据《2015年我国卫生和计划生育事业发展的统计公报》来说，我国职业医生和助理医师一共有304万人，注册护士有324万人，大家想一想，如果都办成护理院那是什么状况，更不用说基层全科医生等等，其实这些规划没有考虑实际情况，中国根本就没那么多医生。

“医养结合”会造成筹资的误区

另外，“医养结合”会引发筹资的误区。中国医疗保险制度的脆弱源于制度设计，在《社会保险法》里面城镇职工基本养老保险是三个方面负责的，用人单位、个人以及政府补贴，但是对于基本医疗保险，只有两个部分，用人单位和职工。所以医疗保险的制度本身就是一个非常脆弱的制度。实际上近年来学者一直认为，医疗保险的未来趋势不乐观。

 刚才讲了，这两条歧路会把我们引向何方，如果按现在的状况发展下去，我们可以看到前景，那就是又一个“医改”。就是养老如果按现在这样发展下去，就是医改。习近平总书记最近强调了获得感的问题，我研究了获得感的问题。如果一项服务和一种商品，当成生意来做，一般来讲一个社会当中有三分之一，尤其中国有三分之一的人认可这个服务，认可这个产品，我们讲这个提供者就发了大财了，越过三分之一再往前走的话，其实利润反而会薄，因为那些人的购买力没有那么强，所以这个利润，要把这个产品成本往下降，大多数人做到三分之一是不往前做的。

 这个经验是外商、外企、外资带给我们的，这可能是经济学或者讲商务上的一个规律，就是说只要保证三分之一的人能够认可他就行，就能发大财。但是如果是每个人都需要的是刚需服务的话，像这种情况如果也按生意来做，市场来做，老百姓的获得感就没那么强了。每个人都需要，实际上有两种解决办法，第一种办法是政府自己来做，这是老办法。现在看起来发展情况也不好，还有一种办法就是市场来做，政府给补贴。至于怎么补贴，那是一个非常重要的事情。

要把医疗服务和长期照护有机整合

       其实，“医养结合”已经讲了这么长时间了，在中国社会里，对于医的概念是一个扩大化的概念，现在没法扭转过来。我们实际上要讲医疗服务和长期照护“1+1>2”的功能，这里面讲到功能耦合，社会政策里面讲“结合”或者“融合”，必然涉及到有机整合，必然的前提是结构分化，结构分化的目的是功能分化，结构和功能充分分化的基础上，通过不同的结构之间的功能耦合，才有可能实现“整体大于部分之和”的有机整合。

       现在这还只是一个概念，但是究竟怎样把医疗服务和长期照护有机整合，这是下面探讨的一个很重要的课题，但是首先是结构分化、功能分化，要把这个搞清楚了才有可能有机整合。就像我们的手和脚，人跟动物是不一样，我的四肢分成手和脚，手有手的功能，脚有脚的功能，才能实现有机整合，和动物不一样。这个问题很重要，现在光讲老年人需要的就结合起来。经常开玩笑说，我说老年人需要吃饭需要睡觉，这是刚需，我们怎么解决呢？是吃饭的时候睡觉，还是睡觉的时候吃饭，显然这是一个伪命题。我们简单这样糊里糊涂讲“医养结合”，本质也是一个伪命题。

      谢谢。

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