第四期中国养老服务业专家沙龙系列报道 | 王德文：服务需要与服务质量

来源：普亲养老机构发布日期：2017-01-11

导语：如果从服务需要评估来讲，实际上我们可能有一个问题就是为什么要做这件事。简单来讲，养老服务是提供公共产品，这里面要提供服务产品，从全球来看，大家讨论了很多，你提供的公共产品是搞成普惠制？还是搞成选择性的？取决于我们财政的能力。

王德文世界银行高级社会保护经济学家

非常感谢今天有这个机会参加这样的沙龙，实际上我第三次参加。

今天我主要谈的是大的思路性的，我看冯辉老师这边刚好是谈一些关于技术方面的东西，我想我们俩可以互相补充。

如果从服务需要评估来讲，实际上我们可能有一个问题就是为什么要做这件事。简单来讲，养老服务是提供公共产品，这里面要提供服务产品，从全球来看，大家讨论了很多，你提供的公共产品是搞成普惠制？还是搞成选择性的？取决于我们财政的能力。

实际上从全球很多国家来看，基本上最后都变成选择性，因为不可能它是搞成普惠制的。但是因为现在的手段不具备，你会发现国内很多做法，一个是采取分类，还有一块比方说70岁、80岁以上的高龄人采取普惠制。现在没有别的更好的手段来做，但是从今后发展层面来讲，如果搞成普惠制，随着中国老龄化速度这么快，普惠大水漫灌式实际上已经在现实当中产生一些问题，对很富裕的老年人来讲你给他发100块钱、200块钱，对他来讲是根本没有多大意思的事情，但是对贫困的老年人来讲，这个钱给他远远就不够。

从另外一点来讲，如果政府提供这种服务，我要考虑我提供的是一般性的服务还是个性化的服务？刚才前面唐钧老师也谈到我们搞精准服务，这个服务的范围我们怎么去界定？

在政策里面，我觉得“十三五”要做明确界定，养老服务这一块，如果我们讲的养老服务，一块是医疗服务，一块是照料服务，要把这两块服务准确地界定。但是这里面准确地界定大的困难在哪儿，我们不知道哪一类服务是政府应该承担的，或者面对什么样的老年服务政府应该有这个职责去做，因为我们没有很好的东西去提供这件事情。在这里面，实际上如果我们做到进行老年人的服务评估以后，我们才有可能做到把一般性的服务，现在简单分类的服务，做到尤其今后向个性化的服务、精准化的服务去迈进，这也就是意味着为什么要做这件事。

今后如果我们做，实际上对老年人除了简单的分类，实际上老年人的需求不一样的，中国地域之大，地方也不一样，城乡也不一样，生活消费、消费习惯、家庭观念都不一样，我们把它定义准确以后，一方面是财政的含义，另一方面今后对机构的管理，我们就有效地对不同的机构进行管理，哪一类机构应该提供什么样的政策支持。

今天上午讨论的比较多的，搞了地方的标准，把其他的有资质的有竞争能力的养老机构排除出去。实际上在很大程度上，国家层面我们因为现在还没有这个手段，如果我们有一块比较好的指导意见标准，有这样一个好的东西对这些机构进行一系列的分类管理，现在做不到，所以让地方去管，地方也有利益机制在里面。还有政府要提供这个服务，大的一块今后要把目标人群确定和服务范围确定，我们讲的基本养老服务的服务包要定义好，还有把目标人群定义好。这样今后实际上财政就可以做到可持续。这里面最核心的一块问题，实际上就是公平和效率的问题，也就是说政府实际上是有这个职责的。

这里讲的是需要有这样的评估，如果真要做这个评估，是怎么做的呢？上海的做法是搞一个复杂式的全面摸底的方法，其实那是费时费力的事，而且花的时间特别长。如果我们换一个角度思维，如果你有这一套机制建立起来以后，实际上是一个申请的过程，当然在这个之前要告知他，告诉所有人，你有这方面的需要，提出申请，然后我政府部门负责给你梳理，在这个过程当中，我有一系列的量表给你进行评估，评估以后我再定义看你是不是合乎资格的，这样一个过程。

我今天讲的主要是针对老年人群体，而不是针对机构，机构那一块要有登记管理的。我们评估这件事是怎么做的呢？实际上也就是讲它需要一个体系，也就是说现在目前大家谈的比较多的评估还是把目光放在工具上，我想强调的，实际上是把评估作为一个管理的手段和工具纳入到整个我们的养老服务体系大的政策框架下。在这个情况下你要做一系列的组织方面的安排、预算方面的安排，这是制度方面的建议。

同时，可能你要培育第三方机构来做这件事，因为政府今后做不了这件事，实际上需要专业机构来做，这是解决目前养老方面的能力不足的问题。在这个过程当中我们当然需要一系列的量表，我们需要一系列的工具，这些工具实际上有很多做法，国际上大家可能之前听到比较多的，是InterRAI，它是非常完善的体系性的东西，有一系列的量表，实际上我们这边也是有一些中文版本。

现在所有的评估都还是放在能力评估上，能力评估或者说需要评估的那一部分也入了，但是缺失了另外一块，你把他的家庭的经济状况、收入状况相关的东西没有纳入进去，那是需要纳入的。今后从养老这件事来看，不单纯是政府要承担的责任，家庭也有职责，个人也有职责。

我们会介绍实际上国际上的通行做法就是一个矩阵，是需要评估的矩阵，它有两大维度，一大维度就是我们通常讲的能力，另一方面是收入或者家庭的经济状况，我们目前这块没有。如果从这个做法来讲，可能需要这些方面要做，现在国家有一个评估的指导性意见，在这种情况下怎么样进一步去完善。在这个过程当中，我们目前还处在试点的状况，但是关于能力的建设和主动实施，包括结果的应用开发、监督，我把评估结果反馈回来以后怎么样应用管理，再应用到政策的再评价，这个还没有开始做，是在刚开始做的阶段，实际上这里面有很多工作要去做。

如果从国际上通行的做法来讲，一个是能力方面，需要评估的大概两个方面的内容，一方面是老年人失能、半失能状况，或者基本的，刚才唐钧老师讲的ADL或者IADL，像InterRAI开发出更复杂的，有认知的，有身体的状况，还有视力的状况。等一下冯老师会谈更多偏向于医疗那一块的东西，但是服务那一块的东西，实际上国际上的经验都是包括在这里面的。在国内的做法里面可能更多的偏向于医疗那一块，偏向于服务这一块不多，今后我们完善这一块来做，可能我们服务这一块要增加考虑这个内容。还有是收入这一块的调查，现在我们怎么做到更加精准化的服务，我们政府的资金如何更有效帮助这些需要的人们，你没有收入方面的信息是做不到的。

如果作为普惠，有些老年人就拿去买酒喝了或者是打牌了，是因为有这个个案。如果我们真正有这一块的量表，实际上这个工具基本都是现成的，无论参照其他的国家，结合现在已有的各个地方的做法，我们可以进一步去开发这个量表，但是大部分工作上来讲都是先筛选，然后再到社区、居家照护、长期照护，就涉及到失能半失能那一块，不同的层级量表的复杂程度是不一样的。今后我觉得我们如果真正从需要评估这一块来讲，我们也不可能直接照办国际上的InterRAI的，那是非常完善的一套体系，为什么有这一套体系？实际上这套体系大的好处，我把这套体系跟我们后面的那一块一系列的分析，一系列的管理工作有机衔接在一起，他有这套体系以后，实际上把数据输入到整个数据化的信息系统，通过这方面的信息系统实际上做到每个案例的管理，我们现在可能做不到，我们没有这个信息来支撑我们做到每个案例的管理，你这个人大概提供什么样的服务，有什么样的服务包给你就够了，对提供服务的人员来讲，针对这样的老年人照料应该给予哪些分析，可以帮助机构，机构也能帮助对服务的人，重点是哪些方面的服务要提供，大概有哪些风险要进行管控，因为这些风险进行监控，我们有前期的这些非常完善的信息，比方疾病的管控，包括形成残疾的，或者死亡这一块，有一系列的风险管控，都会跟你前面的数据收集是紧密联系在一块。这个做了之后，实际上对服务质量进行进一步的把关，把风险能够降到最低。

InterRAI从国际上通行做法，他就可以通过大量的数据收集，能够既对老年人群体的服务做到个性化、精准化，同时也可以帮助机构，我们上午讨论的，怎么样能够帮助他提升服务，怎么样帮助他提升管理，怎么样帮助他减少风险。这都是一系列的东西在后面支撑着。

在这种情况下，实际上有这一系列的关于信息的支撑，包括数据的收集、应用和开发，实际上有一系列的手段。这也是我刚才想讲的，我们讲需要评估这个工作不单纯就是一个量表，不单纯是做一个调查，不是这么回事，是一整套管理的手段和管理的体系。这是我想强调的。实际上从国际上通行做法来讲，一般在发达国家来说，这个矩阵是非常有意思的一件事，我们也可以看一看，像我前面谈到的那样，我们也可以把老年人分成三大类，简单的划分，实际上跟各个地方的政策来讲，可以划分成很多类。一个是健康类的老年人，一个是慢病的老年人，慢病的老年人基本生活可以自己照料自己，但是有一些比方说糖尿病、冠心病等等之类的慢病管理，等我们老的时候慢病会伴随我们老年的生活，那一块可能需要的主要是一些健康的管理。可能需要一些日间照料，对于真正需要帮助失能失智的这帮人，我们看这个矩阵你就会发现，实际上从很多发达国家或者国际经验来做，它是二维信息都会收集的。

今后财政补贴精准怎么补贴？是根据我的政策目标的。因为比如针对失能失智的老人，包括均等收入的这些人，包括高收入的这些人，他到晚期阶段，比如说长期照护就应该给他提供这些，如果那个还不够，政府也有责任对他，不能因为他收入高你就不给他提供。我们现在的政策，因为现在我们没有一系列的那块的东西进行支撑，在这种情况下，我们现在的政策，按照我的理解黄线这样一块，按照道理来讲，我的政策应该是一视同仁的。但是我会根据你的收入状况，因为养老的东西实际上是说个人要承担责任，政府要承担责任，在这个过程当中，你也是有责任的。因为对于成人来讲，我没钱，如果我不给政府提供更多的兜底服务，公平性就体现不到。但是对中高收入的人来讲，他如果有能力负担他应该去负担，但是一旦支出大大超过他的能力范围，政府也应该发挥兜底的功能。他的这一块的支持是阶梯式的，而不是我们现在目前的大水漫灌式或者简单的分类。在这个过程当中实际上有一个问题，生活服务和生活照料怎么区别？如果我们有很好的需要的评估和分析以后，我们大概就会知道，对高龄的老年人，比方说他可能送餐服务就是他生活照料本身的一部分，因为他年龄太高了，他也没办法去做饭，在这种情况下，他也不愿意到养老院，他不愿意到养老院是为了省钱，在这种情况下，可能生活这一块的，我们的送餐服务就是生活照料的其中内容之一，这个只有建立在非常好的需要评估的基础上我们才能做得到。

现在我们通行的做法，我看到国内的一系列政策文件，因为我们没办法有非常好的数据来支撑，一块是生活照料，精神慰藉，医疗康复，大概这些大类。这些大类你会发现在政策执行过程当中，真正需要的人就提供了，不需要的人他也会跟你讲，你既然给了我这样的政策，为什么不提供这个服务呢？上午讲的，如果北京市开办了老年餐厅以后，你如果纳入到这里面，我虽然有钱，但是你的政策规定我享有这个东西，你如果服务得不好，我就会批评你。实际上这是今后长远来看，我的理解，我也建议政府往这个方向走，你要做非常好的需要评估，可能我们讲的能力这一块，实际上这些东西也应该纳入来进行分析。

从今后来讲，如果我们参照其他国家的一些做法，我觉得可能今后从需要评估来讲，实际上我们需要做的工作很多，目前我要讲的一点，除了早期的阶段，这个阶段实际上也就是说给我们下一步走提供了非常好的基础。但是这里面确实从管理决策的角度来讲，我们也要把评估上升到非常高的高度来看这个问题，而不是单纯作为调查。因为大部分人认为这就是一个调查，搞一堆数据，写个报告，不是那么回事。

实际上要作为整个全流程管理的决策手段，而且用这样的决策手段帮助我们今后怎么样把服务流程，包括今后的标准完善都能发挥作用。如果做到这一点，很大程度上就是能力建设、信息化手段建设就非常重要，这些东西与我们上午谈到的标准关联到一块，因为这些数据收集起来以后，如果不把标准建立好，数据也发挥不了作用。我们都谈大数据，今后养老服务也是非常大的数据，它能够给政府提供非常好的管理功能，如果要这么做，前期的基础性工作都非常关键。

后面是两个东西，是关于标准的讨论。实际上上午已经谈过了，我想可能再强调一点，这个标准里面，我们上午谈的比较多的是关于企业服务提供商和政府，最关键的谈的是关于老年人这一块，除了这三个方面需要考虑到的以外，关于标准本身，还有这两块也很重要，今后这一块可能是需要进一步去加强的一件事。

基本上就谈这么多。谢谢大家！

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